Вопросы к Юристу

Как получить выплату по страхованию жизни?

Если же пострадавший имеет не одну травму, то выплаты по каждой травме суммируются. После постановления врачом предварительного диагноза и до завершения лечения страховщик выплачивает компенсацию.

Это еще одно новшество, которое значительно меняет программу обязательного автострахования в лучшую сторону, ведь при этом пострадавшему не стоит беспокоиться где взять деньги на лечение. Кроме того, пострадавший может претендовать на возмещение расхода на лечение от виновника аварии кроме страховой компенсации. Как было указано выше, выплаты компенсации по принесённому вреду здоровью включают в себя сумму выплат на лечение каждой полученной травмы пострадавшем в дорожно-транспортном происшествии.

Кроме этой суммы пострадавший может претендовать на компенсацию утраченного заработка из-за лечения.

Выплаты по ОСАГО за вред здоровью: кто, кому, как и сколько платит по новым правилам в 2017 году

Давайте разберемся что тут к чему подробнее.Статья в тему: Как я уже упоминал, ранее страховщики имели возможность уходить от выплат за почти все случаи не летального вреда здоровью.

И даже если повреждения организма имели тяжкий характер страховая компания (СК) всячески пыталась уменьшить сумму возмещения, заставляя пострадавших ввязываться в продолжительные судебные хлопоты.Статья в тему: Как такое возможно?

Это дает фактически бесплатную медицину в стране.Но данный положительный факт СК бессовестно эксплуатировали.

Возмещение вреда здоровью при ДТП по ОСАГО

Мягкие ткани500 0002 000 00040.

Повреждения, представляющие собой ранения, разрыв мягких тканей волосистой части головы, туловища, конечностей, повлёкшие образование вследствие таких повреждений рубцов общей площадью :а) от 3 кв. см до 10 кв. см включительно525 000100 000б) свыше 10 кв. см до 20 кв. см включительно1050 000200 000в) свыше 20 кв.

см до 50 кв. см включительно25125 000500 000г) свыше 50 кв.

Этапы возмещения вреда здоровью при ДТП по ОСАГО

Если вы оплачивали всевозможные консультации специалистов, также попросите составить официальный договор и предоставить вам чек об оплате услуг. Документы, которые подтверждают факт покупки лекарств Любая аптека в обязательном порядке выдает чек, в котором указывается перечень купленных лекарств и общая сумма покупки.

При этом вы должны следить за тем, чтобы перечень купленных вами препаратов был рекомендован лечащим врачом. Медицинское заключение Этим документом может подтверждаться необходимость протезирования, дополнительного питания и ухода, покупка специализированного транспорта или санаторно-курортное лечение. Справка органов местного самоуправления В этой справке должны присутствовать цены на различные продукты, которые необходимы вам для составления дополнительного рациона.

Справка медицинского учреждения В этой справке указывается перечень продуктов, который вам требуется для дополнительного питания.

Выплата по ОСАГО за вред здоровью

В это же время такая выплата по ОСАГО не может быть выше 500 тысяч рублей.

Лицам, которые стали в результате аварии инвалидами II группы, должна выплачиваться страховка в сумме 350 тысяч рублей по ОСАГО или 1,4 миллиона рублей по ОСГОП (70 % от максимальной суммы), а инвалидам третьей группы – 50 % от максимума.

О страховых выплатах пострадавшим при ДТП по ОСАГО, Как получить выплаты по ОСАГО, если у потерпевшего нет ОСАГО, читайте по ссылке: Важно! Выплаты по ОСАГО или ОСГОП производятся один раз.

Формы выплат страхового возмещения

В соответствии со стандартными условиями договора страхования жизни выплата возмещения может производиться несколькими путями:

  • в виде денежной компенсации за понесенные расходы при наступлении страхового события, приведшего к инвалидности или смерти лица,
  • в виде накопленной суммы, ранее внесенной страхователем на сберегательный счет - обычно действует в рамках пенсионных программ, а также программ страхования на дожитие.

В рамках накопительного страхования выплата может быть осуществлена сразу всей суммой, либо распределена на несколько лет. При внезапной смерти застрахованного лица возмещение будет выплачено указанному в договоре выгодополучателю.

Типовые условия выплаты компенсации

Конкретные условия осуществления выплат обычно подробно прописываются в договоре страхования, и могут сильно отличаться в зависимости от типа и условий программы. Вместе с тем, общим требованием выплат возмещения является наступление события, предусмотренного договором. При страховании жизни к таковым случаям относят:

  • достижение возраста, указанного в полисе,
  • гибель лица по независящим от него причинам,
  • получение любой группы инвалидности после травмы или перенесенного заболевания,
  • диагностирование смертельно опасной болезни,
  • получение серьезных увечий в результате несчастного случая или противоправных действий третьих лиц,
  • необходимость экстренного хирургического лечения,
  • получение временной нетрудоспособности.

Частые причины отказа в выплатах

Существует несколько причин отказа страховой компании от осуществления выплат, которые являются правомерным требованием страховщика, и даже обращение в суд не сможет изменить ситуацию. В частности, к ним относятся:

  1. Уведомление страховщика о наступлении события позже установленных договором сроков. Однако тут есть исключения, например, если причиной задержки стала длительная командировка, стационарное лечение или иные препятствия, объективно помешавшие страхователю заявить о несчастном случае. В этом случае заявитель через суд сможет восстановить законные права на получение выплат.
  2. Отсутствие документов, подтверждающих наступление страхового случая. Страховщики обычно четко прописывают в договоре список документов, которые требуется предъявить заявителю для получения компенсации. Отсутствие необходимых справок может повлечь законный отказ от возмещения со стороны страховой.
  3. Предоставление недостоверной информации - в целях материальной выгоды многие пытаются предоставить недостоверную информацию или даже поддельные документы. Данные действия не только приведут к отказу от выплаты, но и могут послужить причиной для заведения уголовного дела.
  4. Страховой случай не подпадает под действие условий договора. Обычно в договоре страхования отдельным пунктом указываются все страховые и нестраховые случаи. Если гибель лица наступила в результате ДТП, то такой случай может быть признан страховым, а если, например, гибель произошла от суицида - то такой случай будет нестраховым. Также СК может найти другие отговорки, лишь бы не платить возмещение - в этом случае лучше проконсультироваться с юристом и затем обращаться в суд.
  5. Нарушение условий соглашения - на практике могут произойти случаи, при которых страхователь нарушил условия договора (например, не оплатил взносы вовремя), что лишает его права на получение возмещение.

Например, гражданин, застраховавший свою жизнь, получил инвалидность, проигнорировав правила техники безопасности на производстве. Может показаться, что такое событие является страховым случаем, но поскольку оно произошло по вине самого застрахованного, то такой случай будет признан нестраховым и компания имеет право отказать в выплате компенсации.

Сроки выплаты компенсации

При наступлении страхового события заявитель должен уведомить страховщика о событии как можно раньше, но не позже чем через 30 дней. Данное условие должно быть дополнительно прописано в договоре, равно как и перечень уважительных причин, по которым этот срок может быть увеличен.

Согласно договору страхования документы на возмещение обычно рассматриваются в течение 5-20 дней. На практике же период рассмотрения прошения может быть увеличен до нескольких недель, если у компании возникают сомнения в подлинности документов и достоверности предоставленной заявителем информации. Сроки могут также быть продлены в случаях, если к расследованию страхового события были привлечены правоохранительные органы для выяснения причины.

В случае, если страховщик затягивает время без достаточных на то оснований, можно обратиться в суд. Однако перед обращением в суд рекомендуется написать письмо на имя генерального директора СК с жалобой на длительное разбирательство страхового случая. Если это не поможет, можно обратиться в прокуратуру, органы по защите прав потребителей и Роспотребнадзор.

Порядок получения возмещения

При страховании жизни действуют общие правила оформления страхового случая. Так, если произошел страховой случай заявитель должен обратиться к представителю страховщика по контактам, указанным в полисе или договоре страхования, или напрямую связаться с офисом СК.

После этого ему потребуется подготовить заявление и предоставить подтверждающие документы в объеме, предусмотренном договором. При составлении заявления в нем в обязательном порядке необходимо указать:

  • данные заявителя,
  • номер договора или полиса,
  • дату и время наступления страхового события,
  • подробное описание произошедшего случая.

Далее необходимо подать документы в страховую компанию - на этом этапе сотрудник компании должен проверить правильность составления заявления, и подтвердить наличие всех требуемых документов. Если обращение было составлено правильно и сопроводительные документы собраны в достаточном объеме, будет произведена регистрация страхового случая, а документы будут переданы на рассмотрение.

По результатам проверки страхователю на телефон или электронную почту поступит уведомление, и в случае положительного решения от него потребуется вновь обратиться в страховую компанию для получения выплаты.

Уже сегодня многие страховые компании предлагают уведомить о наступлении страхового события на своем сайте. На практике эта система работает не всегда слаженно, но позволяет удаленно уведомить страховщика о наступлении страхового случая.

Требуемые документы

Перечень документов, необходимых для рассмотрения страхового случая, указывается в договоре и часто зависит от произошедшего события. Вот перечень основных документов, необходимых для предоставления в компанию:

  • заявление от выгодополучателя (если он указан в договоре), либо от законного наследника,
  • документ, подтверждающий право наследования имущества умершего,
  • паспорт заявителя,
  • страховой полис или договор,
  • свидетельство о наступлении смерти застрахованного лица,
  • справка из медицинского учреждения с указанием причины гибели,
  • реквизиты с номером банковского счета.

Если застрахованное лицо получило серьезные телесные увечья или инвалидность, то также может потребоваться предоставление соответствующих справок с подтверждением диагноза и указанием причины нетрудоспособности. Медицинские работники не вправе отказывать в оформлении документа.

Судебная практика

Страхование жизни относится к сложным, с юридической точки зрения, процессам. В последние годы компании стали все чаще отказывать в выплатах, и примерно в трети случаев страхователям удается получить причитающуюся сумму только через суд.

Пример: Гражданин Иванов застраховал жизнь на сумму в 1 млн рублей. Переходя дорогу в неположенном месте, его сбила машина, и в результате сильнейших повреждений он умер. Прямой наследник - сын Иванова - обратился в компанию, чтобы получить компенсацию. Но заявителю было отказано в выплате и мотивировано тем, что смерть наступила по неосторожности застрахованного лица. Суд постановил, что отказывать в выплате по договору страхования жизни компания не имеет права, поскольку случай попадает под страховой. Компанию обязали выплатить всю сумму, предусмотренную по риску «Наступление смерти».

Иногда установить причину смерти не удается, и получить в этом случае компенсацию, указанную в договоре, становится проблематично. В этом случае может помочь проведение независимой экспертизы для уточнения причины гибели застрахованного лица и последующее судебное разбирательство со страховой компанией.

В судебной практике часто встречаются случаи, когда заявители пытаются доказать свое право на выплату без оснований на это. Если в договоре подобный случай однозначно относится к категории «нестраховых», то получить компенсацию не получится ни при каких обстоятельствах.

Пример: Гражданин Крылов, заключивший договор на страхование жизни, получил серьезную травму на горнолыжном курорте. При уточнении обстоятельств дела выясняется, что страхователь занимался активным видом спорта в состоянии алкогольного опьянения, что привело к падению. Суд постановил, что компенсация Крылову не положена.

Виды и особенности страховки от травм

Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят. Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты — страхованию жизни.

Нечастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.

Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:

  • костные переломы,
  • ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи,
  • повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
  • отморожения и ожоги,
  • оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.

Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы по договору.

Страхование разделяется на два основных вида:

  1. Обязательное. Закон предполагает обязательное страхование от несчастных случаев для конкретных категорий граждан: военных, сотрудников суда и органов правоохранения МЧС. Оно ступает в силу при полной или временной утрате трудоспособности.
  2. Добровольное. Данный вид позволяет страхователю при заключении договора самому выбирать риски, от которых он хочет получить страховку.

Добровольное страхование имеет две формы: коллективную (групповую) и индивидуальную.

Коллективное страхование обычно обеспечивается работодателями сотрудникам. Индивидуальное же предполагает заключение договора отдельным лицом и внесение им взносов самостоятельно.

По сроку действия добровольное страхование может быть полным (предоставление гарантии на любой период на протяжении срока действия договора), частичным (составление договора на конкретный период, к примеру, на время путешествия) и дополнительным (когда страховка применяется как составляющая комбинированного полиса, к примеру, при автомобильном страховании).

Как получить страховку при травме

При наступлении страхового случая нужна его фиксация документально. Каждый договор содержит информацию о сроках подач заявления и времени на сборы документации.

В некоторых организациях уведомить о наступлении страхового случая можно по телефону. То есть, страхователь может позвонить в офис организации на протяжении 2-3 дней после получения травмы, а заявление в письменном виде и другие документы предъявить в иные сроки, предусмотренные договором (обычно около 5-20 дней).

После того как СК получила и рассмотрела все документы и факты по делу, ею выносится решение относительно выплат. О нем она должна в письменном виде уведомить страхователя. Если ответ положительный, предусмотренная выплата перечисляется на банковский счет пострадавшего. Как правило, это происходит в течение 5-10 дней после утверждения.

В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от серьезности повреждений и периода действия листа нетрудоспособности.

Какие документы нужны для получения страховки после травмы

Главные документы, которые надо подавать страховщику, такие:

  • документы, удостоверяющие личность,
  • заявление о наступлении страхового случая,
  • сам договор (оригинал либо дубликат),
  • медицинское подтверждение полученной травмы и точная ее диагностика (больничный лист, выписка из травмпункта или по медкарте).

Другие документы могут требоваться по факту события. К примеру, если травма является результатом ДТП, потребуется предоставление копии протокола об административном правонарушении, права, постановление о причастности участников аварии, иные справки из ГИБДД.

Если несчастный случай наступил на рабочем месте, должен быть акт, который это подтверждает

При подаче документации страховщик может требовать и дополнительные бумаги, не оговоренные на этапе подписания договора. Это может требоваться для того чтобы страховщик удостоверился в подлинности документов, действительности несчастного случая, а также для определения его причин, то есть, имеются ли законные основания для выплаты.

Выплата по страховке при травме

Выплаты предполагают ряд нюансов. Иногда они выплачиваются частично или не выплачиваются совсем. Нужно учитывать, что размер заявленной цены на лечение и реабилитацию не может превышать сумму, которая по соглашению является общей. Если страховой случай имеет отношение к нескольким статьям, сумма прибавляется. Однако и в этом она не должна быть больше общей установленной суммы. В такой ситуации страхователь получает средства только за одну, наиболее дорогую травму, или ему положена максимальная выплата (это определяется типом договора).

Нужно учесть, что независимо от тяжести травма не будет оплачена, если она произошла при таких обстоятельствах:

  • совершение противоправных действий,
  • нахождение под влиянием алкоголя или наркотических веществ,
  • умышленное причинение себе вреда,
  • при ДТП, если страхователь был его виновником (если иное не предусмотрено договором).

Не подлежат оплате и повреждения повторного характера, к примеру, неоднократные переломы костей, что при первом возникновении не попадали в срок действия контракта, вывихи полученных ранее травм.

При получении отказа или несогласии с суммой возмещения застрахованное лицо может отправить претензию.

Что делать при отказе страховой в выплатах?

Основания для отказа принято условно разделять на две группы: законные и незаконные. К законным причинам относятся следующие:

  • Несоответствие страхового случая условиям договора.
  • Умышленное предоставление неправильной информации (подлог документов или применение фальшивых).
  • Нарушение конкретных позиций договора (к примеру, в нем может быть указано, что компенсация не полагается за производственные травмы, которые были получены при работе сверхурочно).

Незаконные основания следующие:

  • Пропуск указанных по договору сроков, если на это есть уважительная причина (пребывание за рубежом, серьезные заболевания).
  • Неправильно составленное заявление о выплате (оно должно проверяться представителем страховщика вместе с документами до того как они будут приняты).
  • Неполный пакет документов (в этом случае он не рассматривается, представитель еще на моменте приема должен сказать об ошибке).

Если страховщик отказывает в выплатах, считая, что случай не является страховым, то нужно попытаться решить вопрос сначала с ним. Сначала нужно посетить офис страховщика и написать претензию. Чаще всего у страховых компаний присутствуют готовые образцы. В ней должна быть подробно изложена вся ситуация и требования страхователя.

В ситуации, когда страховщик отказывается идти на контакт, придется обращаться в суд. Это потребует определенных знаний, поэтому рекомендуется заручиться поддержкой профессионала. Страховые компании могут тянуть процесс осознанно. Истец может выиграть, но выплату, возможно, придется ожидать в течение многих месяцев, а то и лет.

При страховании в случае травмы важно, чтобы соблюдались все условия договора. Также нужно позаботиться о подготовке всех документов и предоставлении достоверных данных. В этом случае проблемы не должны возникнуть.

Смотрите видео: В каких случаях страховая компания отказывает в выплате страховой суммы? (August 2019).