Вопросы к Юристу

Защита прав застрахованных

бесконечные проверки в конечном итоге способны подвести медицинскую организацию к урегулированию претензии пациента в досудебном порядке. Однако для действительно активных действий надзорных органов пострадавший пациент должен, порой, не один раз составлять и подавать в органы развернутые заявления с приведенным и подробно расписанным анализом всех ошибок медицинской организации, их связью в возникшим у пациента вредом здоровью и правом на возмещение вреда, грамотным обоснованием возникших ущерба и убытков.Следует учитывать, что пациенту самостоятельно достаточно сложно добиваться правды (составлять и подавать заявления в различные органы, претензию о возмещении вреда здоровью, иск о возмещении вреда здоровью и т.д.) и лучше всего будет обратиться к специалистам.

Наша компания «Медицинские Юристы и Адвокаты» занимается защитой прав пациентов как в досудебном, так и в судебном порядке.

Защита прав страхователей по программе ОМС

Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю разъясняются процедура по обжалованию решения и право обращения в судебные органы (если законодательно это предусмотрено). Надзор за функционированием СМО ведется Территориальным фондом – некоммерческой структурой, предназначенной для осуществления политики государства в системе ОМС.

Порядок действия застрахованных при нарушении их прав

В Свердловской области порядок рассмотрения обращения застрахованных граждан установлен Регламентом взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по обеспечению защиты прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, утвержденным приказом ТФОМС Свердловской области от 31.07.2015 №277. Если Ваши права нарушены, необходимо заполнить жалобу на действия медицинского учреждения. должна содержать:

  1. изложение сущности жалобы,
  2. дату составления обращения, подпись обратившегося гражданина.
  3. фамилию, имя, отчество, место жительства обратившегося гражданина (законного представителя),
  4. наименование и адрес страховой медицинской организации, в которую она направляется,

Обращения граждан, в которых не указаны фамилия, имя, отчество, почтовый адрес заявителя признаются анонимными и рассмотрению не подлежат.

Полный перечень бесплатных медицинских услуг и помощи от государства

В частности, расшифровывается первичная медико-санитарная помощь. Она разбита на подвиды. А именно первичная:

  1. доврачебная,
  2. специализированная.
  3. врачебная,

В рамках программы к перечню оказываемых бесплатно добавлена паллиативная медпомощь.Кроме того, в тексте документа приведен перечень специалистов-медиков, на которых распространяется обязанность обслуживать пациентов без взимания денег.К ним относятся:

  1. другие медработники со средним специальным образованием,
  2. акушеры,
  3. фельдшеры,
  4. врачи всех профилей, включая докторов семейной медицины и педиатров.

Внимание! Документ содержит перечень заболеваний, лечить которые врачи обязаны бесплатно.Документ, гарантирующий оказание помощи больным, называется полисом обязательного медицинского страхования (ОМС).

Куда можно жаловаться на врачей и как составить жалобу

Если информационный стенд отсутствует, можно пожаловаться в вышестоящие и надзорные органы на нарушение медицинским учреждением действующего законодательства. Если нахамили, отказали в записи на прием, пытаются навязать платное лечение, нужно обращаться с устной претензией на действия врача к заведующей. Вполне возможно, этого будет достаточно, чтобы решить вашу проблему.

Права пациентов в ОМС. Как получить бесплатную медпомощь?

Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.

В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:

  • на комплекс дополнительных медицинских услуг
  • на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
  • на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье

В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:

  1. на уважение и человечное отношение медперсонала
  2. на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
  3. на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
  4. на отказ от хирургического и другого вмешательства
  5. на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
  6. на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
  7. на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:

  1. на выбор страховщика по собственному усмотрению
  2. на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
  3. на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования
  4. на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
  5. на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
  6. на медстрахование в обязательном и добровольном порядке

Нарушение прав пациента

Существуют следующие виды нарушений прав пациентов: необоснованный отказ от оказания медицинской помощи, равно как и оказания ее ненадлежащего качества или в неполном объеме, низкий уровень качества оказания помощи пациенту, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленного стандарта, не повлекший причинение вреда здоровью пациента, низкий уровень качества оказания помощи пациенту, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленного стандарта, повлекший причинение вреда здоровью пациента либо его смерть, использование болевых методов лечения при возможности исключить таковые методы, злоупотребления со стороны работников, оказывающих медицинскую помощь, требование платы за оказание медицинской помощи или необоснованное ее взимание, нарушение режима и условий лечения, нарушение прав пациента в вопросах его информированности о диагнозе и возможных рисках, последствиях и результатах лечения, нарушение прав пациента в вопросах разглашения информации, составляющих врачебную тайну, отсутствие медицинской документации или предоставление ее в недостоверной форме.

LJ Magazine

В Страховую Медицинскую Компанию______НАИМЕНОВАНИЕ КОМПАНИИ___Адрес: ____индекс, адрес, телефон___От ____ФИО пациента (или доверенного лица)____Адрес: ____индекс, адрес____ ПРЕТЕНЗИЯ О предоставлении некачественной медицинской услугипациенту _______наименование_медицинского_ учреждения___ ________индекс, адрес медицинского учреждения__ __Дата__ ___ФИО пациента___ поступил по скорой с предварительным диагнозом (диагноз) в вышеназванную больницу (клинику) (варианты лег на обследование, плановую операцию в отделение (отделение).

Медицинская карта_№__. Полис ОМС (или ДМС) — серия ____№ ______ выдан ___дата___ страховой компанией ____наименование страховой компании____В результате проведенного лечения пациенту__ФИО___ не стало лучше (стало хуже). И т.д. по факту. Что Вам не нравится в методах лечения.

Вы просили консультации других специалистов (этой же больницы), так как считаете, что пациенту это было необходимо потому что состояние Вашего (его) здоровья не улучшалось. Вам в этом отказали. Вам предложили купить лекарства за свой счет. Считаю, что указанным медицинским учреждением была оказана некачественная медицинская помощь. В связи с вышеизложенным, сообразуясь со ст.

«Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»

, ст. 2, 41 Конституции РФ ПРОШУ Вас ответить мне в письменной форме в установленный законом срок на следующие вопросы: (например, Вы указываете те вопросы, ответы на которые интересуют Вас)

  1. Почему больница отказывала в своевременной консультации специалиста при ухудшении состояния здоровья пациента? Или таковы Ваши нормы?
  2. Почему пациент вместо получения своевременной квалифицированной медицинской помощи у Вашего исполнителя страховых услуг ( в указанном медицинском учреждении) должен бороться за свои права на эту помощь?
  3. Почему пациент, находясь в стационаре, вынужден покупать лекарства за свой счет?
  4. и т.д.

В случае отказа ответить на мои вопросы, я буду считать себя вправе обращаться в любые другие органы для защиты моих прав (прав пациента). Дата Подпись ______________/_________/

Куда жаловаться на врача?

Ежедневно граждане, обращающиеся в больницы и поликлиники по полису ОМС сталкиваются с ситуациями, которые нарушают их права на получение бесплатной, качественной и своевременной медицинской помощи. Каждый из нас может вспомнить, как не смог записаться на прием к врачу, как ему не смогли оказать квалифицированную медицинскую помощь, или как предлагали оплатить медицинскую услугу (УЗИ, МРТ), чтобы получить ее "прямо сейчас".


Многих из этих ситуаций удалось бы избежать, если бы граждане знали и сразу обращались в контролирующие и надзорные органы:

Администрация медицинской организации. Письменная жалоба может быть подана заведующему отделением, либо непосредственно руководителю (главврачу). Руководящее лицо обязуется рассмотреть поступившее заявление, принять по нему решение и предоставить соответствующие объяснения в письменном виде.

В страховую медицинскую организацию. С 1 июля 2016 года Федеральным фондом ОМС запущен проект по страховых представителям, которые стоят на страже защиты прав застрахованных. Можно обратиться на круглосуточную горячую линию или официальный сайт страховой медицинской организации, на электронную почту или лично, обратившись в пункт выдачи полисов. Сегодня, чтобы обеспечить полноценное сопровождение застрахованного лица, страховая компания должна иметь в своем штате врачей-экспертов, юристов, специалистов Колл-центра.

Территориальной фонд обязательного медицинского страхования. С 1 июня 2016 г. в ТФОМС работают Контакт-центры по приёму обращений от застрахованных. Операторы первого уровня внимательно выслушают, проконсультируют и зафиксируют обращение. При необходимости передадут обращение оператору 2 уровня, для более подробного анализа, выяснения всех обстоятельств и устранения причин жалобы. Обращаться можно также лично (при этом выдается уведомление о принятии заявления), либо посредством почтового отправления, электронной почты или обращения на официальном сайте. В период, не позднее 30 дней, заявителю обязаны предоставить официальный ответ.

Судебные инстанции. Как правило, в суд обращаются по вопросам возмещения необоснованно затраченных средств на медицинское обслуживание. При подаче иска желательно представить соответствующие доказательства – справки, выписки, счета, видео или фото, свидетельские показания.

По полису ОМС нам положено гораздо больше услуг, чем мы привыкли думать. Просто нужно знать и добиваться своих прав в системе обязательного медицинского страхования!

Какими правами обладают Застрахованные граждане по ОМС?

Бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях при наступлении страхового случая (болезнь, травма и т.п.) на всей территории России в объеме, установленном базовой программой ОМС и на территории, в которой выдан полис – в объеме территориальной программой ОМС (в каждом регионе своя).

Выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами ОМС путем подачи заявления

Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября (либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения договора о финансовом обеспечении ОМС в отношении вашей страховой медицинской организации) путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию

Выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС

Выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации лично или через своего представителя

Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи по ОМС

Защиту персональных данных, собранных для ведения персонифицированного учета в ОМС

Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации

Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением, либо ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации

Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС

Какие обязательства есть у Застрахованных граждан по ОМС?

Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Подать заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя в соответствии с правилами ОМС.

Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Какой порядок выбора страховой медицинской организации?

застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации (СМО) из числа СМО, перечень которых размещается территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети «Интернет» и дополнительно может опубликовываться иными способами

для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) СМО. Для оформления полиса ОМС необходимо обратиться в любой удобный для Вас офис филиала. Ознакомиться с бланком заявления и перечнем необходимых документов для оформления полиса ОМС.

Выбор или замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется СМО, выбранной его законным представителем.

Замену СМО застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности той СМО, в которой гражданин был застрахован ранее. При изменении места жительства и отсутствии СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца. СМО уведомляет застрахованных лиц о намерении досрочно прекратить свою деятельность за три месяца до даты прекращения деятельности. При досрочном прекращении деятельности СМО застрахованное лицо в течение двух месяцев подает заявление о выборе (замене) СМО в другую СМО.

Если застрахованным лицом не представлено заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, то такое лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.

Кто защитит ваши права?

Страховая медицинская организация выдает полисы, ведет учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, обязана информировать своих застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, защищать их права и интересы. Помните, страховая медицинская организация — ваш помощник в решении проблем и спорных вопросов, связанных с получением медицинской помощи по программе ОМС. Если вы застрахованы в одной из наших компаний вы можете обращаться в наши представительства за консультацией, правовой поддержкой, профессиональной помощью, для разрешения конфликта с медицинским учреждением или врачом.

В каждом региональном подразделении наших компаний есть специализированные центры и отделы по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи, которые возглавляют высокопрофессиональные специалисты. В 2016 году созданы новые отделы защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС, в которых работают страховые представители 1,2 и 3 уровней. Телефоны и адреса данных подразделений можно найти здесь.

Данные подразделения ведут прием обращений и жалоб граждан, осуществляют экспертный контроль оказанной застрахованным медицинской помощи.
Для удобства наших клиентов открыта круглосуточная «горячая линия», позвонить в которую можно по бесплатным телефонам 8-800-550-67-74 (Санкт-Петербург) или 8 800 100 81 02 (по всей России) . Кроме того, можно задать вопрос специалисту.

В случае нарушения ваших прав вы всегда можете обратиться с заявлением (жалобой) в страховую компанию. Вы можете скачать нужную форму заявления (заявление-жалоба в СМО или заявление на возмещение расходов), заполнить ее и подать в филиале нашей компании.

В случае требования о возмещении расходов не забудьте также приложить следующие документы к вашему заявлению: копии платежных документов (кассовых чеков, квитанций) и товарных чеков, подтверждающих оплату медицинских услуг, приобретение лекарственных средств, изделий медицинского назначения, а также их количество и наименование, копии договоров на оказание платных медицинских услуг, копию выписки из истории болезни, копию полиса ОМС.

В каких случаях необходимо обращаться в свою страховую медицинскую организацию?

отказ в предоставлении медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса ОМС

нарушения порядка выдачи полиса ОМС, отказ в регистрации вас как застрахованного лица в системе ОМС на основании заявления о выборе СМО

требование срочно заменить полис ОМС, имеющий срок действия до 31.12.2010 г.

требование заплатить за обследование или лечение в рамках программы ОМС

несвоевременное или некачественное оказание медицинской помощи

любые другие нарушения ваших прав, как застрахованного лица и ваших прав пациента

В СМО должны быть рассмотрены как устные, так и письменные обращения застрахованных лиц. Срок ответа на письменную жалобу не более 30 дней.
Наиболее часто встречающиеся нарушения при предоставлении медицинской помощи, выявленные нашими экспертами по обращениям застрахованных лиц вы можете посмотреть здесь.

При возникновении жалоб вы также можете обратиться в региональные учреждения и организации, наделенные полномочиями по надзору за деятельностью медицинских организаций и отвечающие за организацию и реализацию законодательных прав граждан. Прежде всего, это территориальные фонды ОМС и органы управления здравоохранением. Можно обращаться и в территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации, прокуратуру, уполномоченному по правам человека или непосредственно в суд.

Телефоны и адреса данных организаций на территории вашего региона можно посмотреть в разделе «Найти филиал».

Для того, чтобы мы более полно понимали и знали проблемы, возникающие при оказании медицинской помощи, могли принять меры по их устранению и предотвращению, просим вас заполнить анкету «Качество медицинской помощи» и «Платные медицинские услуги».

Смотрите видео: Защита прав застрахованных (June 2019).